医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，养老服务领域承载着社会温情和民生期待。但个别养老机构医务室却紧盯服务对象高龄、失能的实际状况，将为老人提供医药服务的惠民举措变为非法牟利工具。为充分发挥教育警示作用，通过以案释法，告诫定点医药机构在大数据监管时代违法行为将“无处遁形”，现发布一起养老机构医务室骗保被行政处罚的典型案例。
涉事机构基本信息
上海某养老服务有限公司杨浦某养老院分公司医务室，为本市医保定点医疗机构。
核查情况
2025年9月，属地医保部门在对新纳保定点医药机构开展常态化风险排查时发现：该医务室中医治疗项目结算频次远高于同类养老机构平均水平，且存在不同老人疾病诊断不同但开具治疗项目高度一致的反常情况；中医治疗工作量超出了该医务室配备的中医医师和助理医师的合理承载范围。
针对上述疑点，医保部门立即开展专项核查。通过全面审核医学文书、逐项盘点中医诊疗耗材、问询相关医务人员、调取监控视频、走访百余名在院老人等方式，进行多方取证、交叉印证、全链条溯源核查，查实2024年3月1日至2025年2月28日期间，该医务室通过伪造医学文书等手段，虚构耳穴压丸、穴位埋针等治疗项目实施欺诈骗保，涉及医保基金12万余元。
处理结果
属地医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条及《857直播 定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》第十三条、第十四条的规定，作出以下行政处理处罚：责令机构退回违规医保基金12万余元，并处罚款44万余元，暂停中医科7个月医保结算资格；对涉案医师王某记10分、暂停医保支付资格4个月，对助理医师郑某记9分、暂停医保支付资格2个月。同时，将案件抄送卫健、民政部门，并将案件线索移送公安部门。
案件点评
本案是一起养老机构医务室虚构医药服务骗保被行政处罚的典型案件。医保部门在对新纳保定点医疗机构的日常监管排查中，综合运用大数据监测、现场核查、交叉取证等手段，快速锁定线索、从严查处到位，依法作出行政处理处罚，彰显了医保部门对违法行为的监管能力和对欺诈骗保的“零容忍”态度。市医保部门将持续完善医保服务数字化平台，提升医保基金使用监管精准性。
守护医保基金安全，需要各方协同发力。欢迎社会各界监督举报，如发现欺诈骗保线索，请拨打本市医保举报热线（021-62723106），医保部门将视情况给予最高20万元的奖励。
